استاد طب های تخصصی

استفاده از اکسیژن پر فشار در درمان کودکان فلج مغزی

HBO یا اکسیژن پر فشار, قرار گرفتن فرد در معرض اکسیژن, با فشار کنترل شده در مدت زمان معین, یعنی معمولا بین 60 تا 90 دقیقه می باشد.

HBO عموما برای درمان مواردی مانند سوختگی‌ها, جراحات و زخمهای سخت استفاده می شود. در این موارد افزایش میزان اکسیژن خون بالاتر از 2000 درصد (البته بستگی به 

میزان عمق آسیب دارد), روند بهبودی را تسهیل می بخشد. این افزایش میزان اکسیژن خون, منجر به افزایش اکسیژن سلولی شده و سوخت و ساز, بهتر انجام می شود.

اصول فیزیکی استفاده از اکسیژن پر فشار

می دانیم که اتمسفر ترکیبی از گازهاست. یعنی در حجم معینی هوا, حدود 94/20 درصد اکسیژن و 08/78 درصد نیتروژن و 4/0 درصد گاز کربنیک و باقیمانده گازها شامل هلیوم, 

آرگون و کریپتون وجود دارد. بنابراین به طور کلی هوایی که ماتنفس می کنیم شامل 21 درصد اکسیژن و 79 درصد نیتروژن می باشد. اکسیژن پر فشار استنشاق اکسیژن 100 

درصد با فشاری بیشتر از فشار اتمسفر در سطح دریا(76 میلیمتر جیوه) می باشد. اکسیژن درمانی روش امنی است که فرد با استفاده فشار کنترل شده استنشاق می کند,

 این فشار باعث افزایش اکسیژن تنفسی شده و سطح اکسیژن حل شده داخل خون را کاملا بالا می برد. اثر ثانویه افزایش اکسیژن خون, در افزایش 15 تا 20 درصدی اکسیژن 

بافتی می باشد که این کار می تواند سرعت بهبودی و ترمیم ضایعه را بیشتر سازد. البته این مسئله به میزان جریان خون بافت صدمه دیده نیز بر می گردد.

بیش از 20 تا 30 درصد سوخت بدن, در حجمی معادل 3 تا 5 درصد بدن یعنی مغز و نخاع, مصرف می شود. بنابراین در می یابیم که این ساختار به طور گسترده‌ای به میزان اکسیژن خون وابسته است.

ضایعه مغزی

اسکن صوتی مغز نشان می دهد که بیشتر کودکان فلج مغزی در زمان تولد ضایعه می بینند. اگرچه ممکن است تا ماهها بعد, علایم سفتی عضلانی ظاهر نشود. در فلج مغزی, 

قسمت میانی نیمکره‌های مغز در یک طرف یا دو طرف, ضایعه می بیند. نواحی پر خطر در قسمت میانی مغز جایی است که فیبرهای کنترل سلولها در نواحی خاکستری مغز, عبور 

کرده و به طرف نخاع می روند و در نخاع به سلولهای عصبی که فعالیت عضلات دست و پا را به عهده دارند, وصل می شوند. کمبود اکسیژن مغزی به پائین آمدن اکسیژن در مغز 

اتلاق می شود و ساختاری می باشد. اولین صدمه مغزی در اثر کمبود اکسیژن, ورم بوده که سبب چرخه آسیب زننده‌ای می شود و در نتیجه باعث ناتوانی مغزی می شود. ورم, 

یک یافته‌ی شایع در بسیاری از اختلالات مغزی (سیستم اعصاب مرکزی شامل مغز و نخاع) می باشد. ورم مغزی می تواند مستقیما توسط عوامل زیادی از جمله مشکلات قلبی, 

مشکلات سیستم گردش خون و عوامل سمی تأثیر پذیرد. از دیگر عوامل ور م مغزی می توان از عفونت‌ها, کمبود ویتامین و ضربه (چه مستقیم, چه ضربات زایمانی) نام برد. 

مشکلات و بیماریهای زمان بارداری شامل دیابت, بیماریهای قلبی و نیز کمبود اکسیژن جنینی می باشد. ورم مغز و نخاع و هیپوکسی می تواند با گذشت زمان, درمان و بهبود یابد.

 ورم و هیپوکسی می تواند در اثر مشکلات دیگر مغز و اعصاب نیز بیشتر بشود. ورم مغزی منجر به میلینه شدن نورون (سلول عصبی) و مشکلات عروقی می شود. غلاف میلین, 

همان بافت سفیدی می باشد که روی فیبرهای عصبی را می پوشاند. به صورت معمول از حدود یک ماه قبل از تولد شروع به ایجاد می کند. روند میلینه شدن از نخاع شروع و به 

طرف مغز گسترش پیدا می کند. به طوری که قسمت پیشانی (لوب فرونتال) نیمکره های مغز, حدود سن 22 سالگی کامل می شود. عروق مغز در 2 هفته آخر بارداری در رحم 

برای زایمان آماده می شوند. این مسئله باعث می‌شود اگر کودکی به صورت نارس به دنیا بیاید, قادر به تحمل کمبود اکسیژن در طول انتقال از رحم مادر به دنیای خارج نخواهد بود 

و این مسأله باعث ورم و در نتیجه کمبود اکسیژن (هیپوکسی) در مغز میانی می شود. این حادثه می تواند از انتقال اولیگودندریت‌هایی که میلین را می سازند و آن را به سمت 

سیستم اعصاب سوق می دهند جلوگیری کند.

آیا اکسیژن درمانی می تواند به درمان فلج مغزی کمک کند؟

استفاده از اکسیژن پر فشار, در نواحی که سوخت و ساز کم انجام می شود, افزایش زیادی در دریافت اکسیژن به وجود می آورد. این مسأله در کاهش سفتی عضلانی, افزایش 

و بهبود راه رفتن, بهبود صحبت کردن و آبریزش دهان مؤثر می باشد.

استفاده از اکسیژن پر فشار به طور مؤثری در افزایش و بهبود اکسیژن منتشر شده تأثیر می گذارد. بنابراین اکسیژن قابل دسترس در بافت را افزایش می دهد. این مسأله ورم 

مغزی را کاهش می دهد و خون رسانی را توسط دیواره بین سلولی و مویرگ خونی کامل می کند و همچنین فاگوسیتوز (بیگانه خواری) سلولهای سمی را عادی می سازد و از 

وجود رادیکالهای آزاد تمیز می کند. همچنین سلولهای تنبل را دوباره فعال می سازد.

چگونه میزان ضایعه فلج مغزی را اندازه گیری می کنند؟

معمولا اختلال رشدی در مغز و عملکردهای وابسته به آن, توسط SPECT (ترموگرافی کامپیوتری ک فوتونه) در اوایل تولد تشخیص داده می شود. این اسکن می تواندجریان خون 

مشکل دار را در مغز تشخیص دهد. این اسکن بعد از اکسیژن پر فشار نشان داد که جریان خون مغز در اسکن نهایی SPECT افزایش نشان داده است.

چه چیزی باعث افزایش سفتی عضلات در فلج مغزی می شود؟

در حقیقت, سلولهای عصبی در نخاع  از کنترل مغز خارج می شوند, بنابراین آنها پیامهایی را به عضلات می‌فرستند که کمترل شده نیست و این همان روند ایجاد سفتی عضلانی 

است.

نواحی‌ای که فیبرهای عصبی از آن به طرف پاها می روند خیلی نزدیک بطن های مغزی هستند. در این نواحی جریان خون کمی وجو دارد که به دنبال این مسأله فلج مغزی دیپلژی

 (درگیری بیشتر پاها و تا حد کمتری در دستها) اتفاق می افتد که البته در این نوع پاراپلژی که صدمه و ضایعه عموما در نخاع اتفاق می افتد فرق می کند.

چگونه می توان به کودکان فلج مغزی کمک کرد؟

واضح است که مناسبترین زمان برای اکسیژن درمانی در شروع مراحل بیماری است نه بعد از چند ماه یا چند سال تأخیر, لیکن متأسفانه تشخیص بیمای معمولا وقتی اتفاق 

می افتد که چند ماه از واقعه گذشته است.

آیا اکسیژن درمانی, فلج مغزی را درمان می کند؟

احتمالا نه! انواع زیادی از بیماران با عنوان فلج مغزی وجود دارند. ممکن است ساختار اختلال, ژنتیک یا رشدی باشد. اکسیژن درمانی می تواند در برون ده درمان دخالت کند. 

دلایل زیادی وجود دارد اکسیژن درمانی, فعال کننده قوی درمان توانبخشی و کاردرمانی کودکان مبتلا به فلج مغزی می باشد. بنابراین اکسیژن درمانی را به عنوان ”درمان“ 

نمی توان تلقی کرد بلکه روشی برای اطمینان از امکان بهبودی و حرکت بیشتر است.

آیا خطری برای بیمار فلج مغزی در اکسیژن درمانی وجود دارد؟

در جلسات اولیه معمولا لازم است که بیمار برای مقابله با این فشار به خصوص در ناحیه گوشها تطابق پیدا کند. این فشار مانند تجربه‌ای است که وقتی هواپیما فرود می آید به 

وجود می آید. با مراقبتهای پزشکی و توصیه‌هایی که بیمار دریافت می کند به راحتی بر این مشکل غلبه می کند. آزمایشهای اولیه‌ای که در بیمار فلج مغزی و صرعی انجام شده, 

نشان داده است که درمان با استفاده از اکسیژن پر فشار, در فشار 75/1-5/1 اتمسفر (ATA) بی خطر و بدون مشکل است.

آیا تابحال تحقیقی در زمینه تاثیر اکسیژن درمانی در فلج مغزی انجام شده است؟

مطالعاتی که به صورت پایلوت در کانادا و آمریکا در دانشگاه مک گیل انجام شده نشان داده است که در 25 بیمار (10 دختر و 15 پسر) با سن متوسط حدود 6/5 سال و دامنه سنی 

1/3 الی 2/8 سال, با بیماری فلج مغزی دیپلژی اسپاتیک انتخاب شدند همگی حدود 20 دقیقه تحت اکسیژن درمانی با فشار حدود 75/1 اتمسفر قرار گرفتند. 2 گروه آزمون یکی 

بعد از 2 هفته و دیگر بعد از 3 ماه از آنها انجام شد. آزمونها شامل موارد زیر بودند:

*ارزیابی حرکات درشت با تست (GMFM)

*ارزیابی حرکات ریز انگشتان با استفاده از آزمون جبسون برای عملکرد دست

*ارزیابی سفتی عضلانی با استفاده از مقیاس اشورد

آزمونها هم توسط پزشک و هم توسط تیم توانبخشی و کاردرمانی انجام شد. نتیجه نشان داد که درمان با اکسیژن پر فشار به طور مؤثری در درمان فلج مغزی نقش دارد که شامل 

پیشرفت در عملکرد و کاهش سفتی عضلانی کودکان مبتلا به فلج مغزی دیپلژی می باشد.

همچنین پژوهش دیگری در دانشگاه گالوستون تگزاس آمریکا نیز توسط دکتر کوین برت انجام شد. اکسیژن درمانی روی کودک مبتلا به فلج مغزی با متوسط سنی 8/41 ماه با فشار

 5/1 اتمسفر (ATA) و ه روز در هفته و به مدت یک ساعت در روز و 60جلسه درمانی انجام شد. آزمونهای عملکرد حرکات درشت و ریز انگشتان (GNFN-m) و مقیاس اشورد قبل و 

بعد از جلسات درمانی به صورت پیش آزمون و پس آزمون انجام شد. نتایج این پژوهش نشان داد که اکسیژن درمانی به طور مؤثری در پیشرفت عملکرد حرکات درشت و ریز و 

کاهش سفتی عضلانی بیماران فلج مغزی مؤثر است.

پژوهش دیگری نیز در سال 1999 بر روی کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاستیک از نوع دیپلژی انجام شد. در ای تحقیق 25 کودک (متوسط سن 1/6 تا 5/6 سال) به روش پیش 

آزمون و پس آزمون مورد بررسی قرار گرفتند, همچنین پرسشنامه از والدین و آنالیز توسط فیلم نیز از آنها انجام گرفت. اکسیژن درمانی در 60 دقیقه در فشار 75/1 اتمسفر در 20 

جلسه به عمل آمد. نتایج به دست آمده پیشرفت قابل ملاحظه‌ای در حرکات درشت و ریز انگشتان (در 3 تا از 6 آزمون GMFM و گیبسون) نشان داد و رضایتمندی از خانواده به 

دست آمد.

نتایج حاصل از پژوهشها بر روی اکسیژن درمانی

*درمان با اکسیژن پر فشار احتیاج به یک دوره کامل اکسیژن درمانی (40 تا 80 جلسه) دارد.

*فواید درمان با اکسیژن پر فشار کاملا وابسته به میزان و محدوده قسمتی از عصبی دارد که صدمه دیده است. این میزان می تواند توسط MRI و یا SPECT اندازه گیری شود.

*کاهش سفتی عضلانی, بهبود تحرک و توانایی‌های شناختی و گفتاری در بیشتر موارد درمان با اکسیژن پر فشار دیده شده است. این پیشرفت احتمالا مربوط به امکان خون 

رسانی دوباره به منطقه ضایعه دیده و فعال کردن دوباره نورونهای تنبل می باشد.

*درمان با اکسیژن پر فشار باید در ابتدای برنامه توانبخشی شروع شود. در حدود 12-6 ماه بعد از شروع عارضه در کودکان فلج مغزی با سفتی عضلانی, شانس بهتری برای درمان 

وجود دارد.

*درمان با اکسیژن پر فشار با فشار 5/1 اتمسفر می تواند در بیماران مبتلا به ضایعات عصبی مانند کودکان مبتلا به فلج مغزی, کاملا ایمن و کارآمد باشد.

*پاسخ به درمان با اکسیژن پرفشار ممکن است در جلسات اولیه دیده نشود. اشباع اکسیژن توسط هر بیمار نسبت به بیمار دیگر کاملا فرق می کند. در بعضی بیماران حتی 100

 تا 200 جلسه درمان نیز گزارش شده است بدون اینکه پیشرفتی دیده شود.

تجربه نشان داده است که درمان با اکسیژن پر فشار بر اساس روزانه به مدت 90 دقیقه در محفظه اکسیژن, کارآمد می باشد. به منظور بهتر شدن مراحل درمان, بهتر است 

توانبخشی کاردرمانی و گفتاردرمانی با اکسیژن درمانی همراه شود. به علاوه در این نوع درمان, تغذیه با آمینو اسید توصیه می شود.

امید است با شناخت و ارائه درمانهای نوین و جدید گام مؤثری در بهبود بیماران مبتلا به فلج مغزی و دیگر بیماران برداشته شود.

منبع: ایران